Jméno a příjmení žadatele

Rok narození

Adresa trvalého bydliště

Adresa skutečného pobytu (je-li odlišná od trv. bydliště)

Není-li žadatel způsobilý právně jednat, má oficiálně stanoveného zástupce pro právní jednání – k vyjednání přijetí do služby denní stacionář.
Jméno a příjmení, titul zástupce


Důvod žádosti

Co od služby očekáváte? Co by měla ve vašem životě zlepšit?


V jakých úkonech potřebujete podporu či pomoc:
Pomoc při oblékání a svlékání
Pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík
Pomoc při prostorové orientaci a pohybu v interiéru
Pomoc a podporu při podávání jídla a pití
Pomoc při úkonech osobní hygieny
Pomoc při použití WC

V rámci pobytu ve stacionáři mám zájem využít:
Zajištění oběda
Zajištění dopravy (svoz do stacionáře a odvoz zpět do místa bydliště)

Mám zájem navštěvovat stacionář v tomto časové rozpětí (od-do):
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek

Kontakt na blízkou osobu:
Jméno a příjmení

Vztah k žadateli

Telefon osoby blízké

E-mail osoby blízké


Doba a způsob zpracování informací o žadateli se řídí Spisovým a skartačním řádem Pečovatelské služby města Dobříše. Osobní údaje v žádosti uvedené podléhají zabezpečenému zpracování a profesní mlčenlivosti pracovníků.
Pokud dojde ke změnám ve výše uvedených údajích, prosíme, informujte nás o tom.

Prohlášení:
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě a jsou aktuální. Jsem si vědom/a, že osobní údaje uvedené v Žádosti jsou nezbytné pro vyjednání sociální služby denní stacionář.

Datum podání

Telefon žadatele nebo zástupce

E-mail žadatele nebo zástupce

Podpis